การฉ้อโกงเงินอุดหนุนของ ACA นั้น 'อาละวาด' พรรครีพับลิกันกล่าว ผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายสุขภาพบางคนไม่เห็นด้วย

ในขณะที่ฝ่ายนิติบัญญัติถกเถียงกันเรื่องพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงที่ปรับปรุงการอุดหนุนเบี้ยประกันภัยยังคงดำเนินต่อไป พรรครีพับลิกันได้ชี้ไปที่รายงานการฉ้อโกงในตลาดประกันสุขภาพว่าเป็นเหตุผลที่พวกเขาไม่ควรขยายการลดหย่อนภาษี

ผู้ร่างกฎหมาย GOP อ้างถึงรายงานวันที่ 3 ธันวาคมจากสำนักงานความรับผิดชอบของรัฐบาลสหรัฐฯ ซึ่งเป็นหน่วยงานเฝ้าระวังของรัฐสภาที่ไม่ฝักใฝ่ฝ่ายใด เกี่ยวกับการฉ้อโกงที่เกี่ยวข้องกับเงินอุดหนุนของ ACA

ข้อเสนอของพรรคเดโมแครตในการขยายเครดิตที่ปรับปรุงแล้วของ ACA “กำลังอาละวาด – และฉันบอกว่าอาละวาด – ด้วยการฉ้อโกงและการละเมิด” ผู้นำเสียงข้างมากในวุฒิสภา John Thune, RS.D. กล่าวในชั้นวุฒิสภาเมื่อวันพฤหัสบดี

ผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายด้านสุขภาพบางคนกล่าวว่าขอบเขตของการฉ้อโกงไม่ได้รุนแรงเท่าที่ฝ่ายนิติบัญญัติแนะนำ และจะเป็นการดีกว่าถ้าปรับปรุงมาตรการรักษาความปลอดภัยของ ACA แทนที่จะตัดเงินอุดหนุนที่เพิ่มขึ้นทั้งหมด

“ขอบเขตของการฉ้อโกงเป็นเรื่องเล็กน้อยจริงๆ” ไมเคิล กุสมาโน ศาสตราจารย์ด้านนโยบายสุขภาพของมหาวิทยาลัยลีไฮ กล่าว “เป็นเพียงกลยุทธ์ที่น่าหวาดกลัวที่จะพิสูจน์การลดบทบาทของรัฐบาลกลางในการอุดหนุนประกันสุขภาพ” เขากล่าว

เขาชี้ให้เห็นข้อค้นพบหนึ่งเป็นตัวอย่าง: ในปี 2023 จำนวนผู้เสียชีวิตจากประกันสังคมมากกว่า 58,000 รายก็ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมเช่นกัน ตามการระบุของ GAO GAO พบว่ามีเพียง 0.4% ของหมายเลขประกันสังคมทั้งหมดที่ได้รับเครดิตภาษีพรีเมียมในปีนั้น

วุฒิสภาพรรคเดโมแครตเสนอให้ขยายเงินอุดหนุน ACA ที่เพิ่มขึ้น — เนื่องจากจะหมดอายุในสิ้นปี — ออกไปอีกสามปี เงินอุดหนุนเหล่านี้จะลดเบี้ยประกันสำหรับผู้ลงทะเบียน ACA

ข้อมูลจาก KFF ซึ่งเป็นกลุ่มวิจัยนโยบายด้านสุขภาพที่ไม่ฝักใฝ่ฝ่ายใดระบุว่า ผู้คนประมาณ 22 ล้านคนหรือ 92% ของผู้ลงทะเบียน ACA ได้รับเงินอุดหนุน KFF ประมาณการว่าเบี้ยประกันของผู้รับจะเพิ่มขึ้นกว่าสองเท่าในปี 2569 โดยเฉลี่ยหากไม่มีเบี้ยประกัน

พรรครีพับลิกันเสนอแผนการที่จะอนุญาตให้เงินอุดหนุน ACA ที่ปรับปรุงแล้วหมดอายุลง พวกเขาจะออกการชำระเงินสูงสุดถึง 1,500 ดอลลาร์ให้กับผู้บริโภคที่มีบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพแทน

มาตรการทั้งสองล้มเหลวในวุฒิสภาเมื่อวันพฤหัสบดี

ประธานสภาผู้แทนราษฎร ไมค์ จอห์นสัน จากอาร์-ลา กล่าวเมื่อวันอังคารว่าเขาจะไม่เรียกร้องให้มีการลงคะแนนเสียงเพื่อขยายเงินอุดหนุนจาก ACA ที่ได้รับการปรับปรุง ทำให้เกือบจะรับประกันได้ว่าเงินอุดหนุนเหล่านี้จะหมดอายุตามกำหนด

ฝ่ายนิติบัญญัติของพรรครีพับลิกันอ้างว่าการฉ้อโกงเป็นเหตุผลสำคัญที่จะไม่ขยายเงินอุดหนุน

“เราจะไม่มีวันมีตลาดการแข่งขันเมื่อตลาดนั้นเต็มไปด้วยการฉ้อโกง” Sen. Bill Hagerty, R-Tenn. กล่าวเมื่อวันพฤหัสบดี

รายงานของ GAO ระบุช่องทางต่างๆ ของการฉ้อโกงที่เกี่ยวข้องกับเงินอุดหนุนของ ACA ที่มีอยู่ในตลาดกลางซึ่งมีประมาณ 30 รัฐใช้ ส่วนที่เหลือดำเนินการตลาดของตนเอง

“เมื่อมองดู. [the] ข้อเท็จจริงของรายงานนี้ ความประมาทเลินเล่ออย่างลึกซึ้งไม่อาจปฏิเสธได้” ตัวแทน Jefferson Van Drew, RN.J. ประธานคณะอนุกรรมการตุลาการด้านการกำกับดูแลของสภาผู้แทนราษฎร กล่าวระหว่างการพิจารณาคดีเมื่อวันพุธเกี่ยวกับการฉ้อโกงเงินอุดหนุนของ ACA

รายงานดังกล่าวมีขึ้นในขณะที่ประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ และพรรครีพับลิกันเพิ่งออกมาโวยวายเรื่องการฉ้อโกงในโครงการผลประโยชน์อื่นๆ

ตัวอย่างเช่น ประธานาธิบดีทรัมป์กล่าวเมื่อเร็วๆ นี้ว่าเขาไม่ต้องการให้ผู้อพยพชาวโซมาเลียในสหรัฐอเมริกา โดยเรียกมินนิโซตาซึ่งมีประชากรโซมาเลียจำนวนมากว่า “ศูนย์กลางของกิจกรรมการฟอกเงินที่ฉ้อโกง” ผู้ถูกกล่าวหาว่ากระทำความผิดเรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับการฉ้อโกงหลายชุดที่เกี่ยวข้องกับโครงการเครือข่ายความปลอดภัยทางสังคมในรัฐนั้น ซึ่งคาดว่าจะมีค่าใช้จ่ายมากกว่า 1 พันล้านดอลลาร์คือชาวโซมาลิส

พรรครีพับลิกันยังพยายามรื้อ ACA มาตั้งแต่สมัยแรกๆ ในปีนี้ แพ็คเกจการลดภาษี GOP มูลค่าหลายพันล้านดอลลาร์ที่รู้จักกันในชื่อ “ใบเรียกเก็บเงินขนาดใหญ่ที่สวยงาม” ได้ปรับเปลี่ยนการบริหาร ACA หลายประการ คาดว่าจะมีประชาชนมากกว่า 3 ล้านคนสูญเสียความคุ้มครองในทศวรรษหน้า

ในปี 2560 มาตรการของพรรครีพับลิกันในการยกเลิกและแทนที่ ACA ล้มเหลวหลังจากการลงคะแนนเสียง “ไม่” อย่างน่าทึ่งจากผู้แปรพักตร์ GOP สามคน รวมถึง ส.ว. จอห์น แมคเคนแห่งแอริโซนาผู้ล่วงลับไปแล้ว

ผ่านการทดสอบแอบแฝง GAO ได้ส่งใบสมัครสมมติผ่านทางตลาด ACA ของรัฐบาลกลางในปี 2024 และ 2025

ตลาดกลางอนุมัติใบสมัครปลอมทั้ง 4 ใบที่ GAO ส่งมาในปี 2567 รวมเป็นเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมที่จ่ายให้กับบริษัทประกันภัยโดยตรงเป็นเงิน 2,350 ดอลลาร์ต่อเดือน

ในปี 2025 GAO ได้ส่งใบสมัครสมมติอีก 20 รายการ รายงานระบุว่า 18 รายการได้รับการอนุมัติและยังคงใช้งานได้จนถึงเดือนกันยายน 2568 เงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยรวมกันที่จ่ายให้กับบริษัทประกันมีมูลค่ามากกว่า 10,000 ดอลลาร์ต่อเดือน

ผลการวิจัยชี้ให้เห็นถึง “จุดอ่อนในการควบคุมการลงทะเบียน” GAO เขียน

อย่างไรก็ตาม การค้นพบนี้ไม่สามารถสรุปได้ทั่วไปในจักรวาลของผู้ลงทะเบียน ACA และสอดคล้องกับผลการทดสอบที่คล้ายกันที่ดำเนินการในปี 2014 ถึง 2016 ตามข้อมูลของ GAO

เงินอุดหนุนมีให้ตั้งแต่ปี 2014 ในช่วงแรกๆ ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง หรือที่รู้จักในชื่อ Obamacare เงินอุดหนุนที่เรียกว่าเครดิตภาษีพรีเมียมได้รับการปรับปรุงในปี 2564 ทำให้เครดิตมีมูลค่ามากขึ้นและเข้าถึงได้สำหรับครัวเรือนมากขึ้น

“ประเด็นหลักของฉันจากรายงานคือการฉ้อโกงเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องสำหรับตลาดกลาง ดังที่เราอาจคาดหวังสำหรับโครงการของรัฐบาลกลางใดๆ ก็ตามที่มีเงินอุดหนุนจำนวนมากเข้ามาเกี่ยวข้อง” Kaye Pestaina ผู้อำนวยการโครงการ KFF เกี่ยวกับการคุ้มครองผู้ป่วยและผู้บริโภค เขียนในอีเมล

“ไม่ใช่เรื่องเล็ก แต่รายงานของ GAO ไม่ได้ระบุว่านี่เป็นค่าผิดปกติเมื่อเทียบกับการฉ้อโกงในโครงการอื่นๆ ของรัฐบาลกลาง” เธอเขียน

ในปี 2023 จำนวนผู้เสียชีวิตจากประกันสังคมมากกว่า 58,000 รายได้รับเครดิตภาษีพรีเมียมเช่นกัน ตามการระบุของ GAO

ยังไม่ชัดเจนว่ามีกี่คนที่อาจมีคุณสมบัติถูกต้องตามกฎหมายสำหรับเงินอุดหนุน จากนั้นจึงเสียชีวิตในเวลาต่อมา กุสมาโน กล่าว

นอกจากนี้ยังมีกรณีที่มีการใช้หมายเลขประกันสังคมมากกว่าหนึ่งครั้งเพื่อขอรับสิทธิประโยชน์ GAO พบหมายเลขประกันสังคมมากกว่า 29,000 หมายเลข โดยมีการประกันมากกว่า 365 วันพร้อมเงินอุดหนุนจาก ACA ในปี 2566 และประมาณ 66,000 หมายเลขในปี 2567

อย่างไรก็ตาม ตัวเลขดิบทำให้เข้าใจผิด Gusmano จากมหาวิทยาลัย Lehigh กล่าว พวกเขาปกปิดว่าตัวเลขเหล่านี้แสดงถึงส่วนแบ่งเล็กน้อยของผู้รับเงินอุดหนุนโดยรวม เขากล่าว

ตัวอย่างเช่น นอกเหนือจากข้อมูลเกี่ยวกับบุคคลที่เสียชีวิตซึ่งคิดเป็น 0.4% ของหมายเลขประกันสังคมทั้งหมดที่ได้รับเครดิตภาษีพรีเมียมในปี 2023 แล้ว กรณีของการใช้หมายเลขประกันสังคมหลายครั้งยังคิดเป็น 0.2% ของตัวเลขทั้งหมดในปี 2023 และประมาณ 0.4% ในปี 2024 GAO พบว่า

“ฉันไม่คิดว่าพวกเขาจะเปิดเผยการฉ้อโกงและการละเมิดครั้งใหญ่” กุสมาโนกล่าว “บางสิ่งดูเหมือนตัวเลขที่น่ากลัวทันที หากคุณไม่คำนึงถึงตัวส่วน”

แม้แต่สำหรับผู้ที่คิดว่าการฉ้อโกงมีสาระสำคัญ การตอบสนองที่สมเหตุสมผลก็คือการปฏิรูประบบเพื่อลดของเสีย แทนที่จะปล่อยให้เงินอุดหนุนที่เพิ่มขึ้นหมดสิ้นลง กุสมาโนกล่าว

“แนวคิดที่ว่าคุณจะเหลือศูนย์ในแง่ของปัญหาใดๆ ก็ตามกับระบบใดๆ ถ้าเราประยุกต์สิ่งนั้นกับโปรแกรมใดๆ ไม่ว่าจะเป็นภาครัฐหรือส่วนตัว พวกเขาทั้งหมดจะต้องปิดตัวลง” เขากล่าว “นั่นเป็นมาตรฐานที่เป็นปัญหาอย่างยิ่ง”

ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าผลกระทบทางการเงินเชิงลบต่อครัวเรือนและผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนจากการไม่ขยายเงินอุดหนุนมีมากกว่าการสูญเสียจากการฉ้อโกงมาก

ผู้รับเงินอุดหนุนโดยเฉลี่ยจะเห็นการชำระเบี้ยประกันภัยนอกกระเป๋าเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 1,900 ดอลลาร์ในปี 2569 จากเกือบ 900 ดอลลาร์ในปี 2568 หากเงินอุดหนุนที่เพิ่มขึ้นหายไป ตามข้อมูลของ KFF หลายครัวเรือนคงสูญเสียความช่วยเหลือไปโดยสิ้นเชิง สถาบันเมืองคาดการณ์ว่าประชาชนประมาณ 4.8 ล้านคนจะยกเลิกการประกันสุขภาพในปีหน้า หากเงินอุดหนุนที่เพิ่มขึ้นหมดอายุลง

นิค ฟาบริซิโอ ผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายด้านสุขภาพและรองศาสตราจารย์สอนที่โรงเรียนนโยบายสาธารณะเจบ อี. บรูคส์ แห่งมหาวิทยาลัยคอร์เนล กล่าวว่าสหรัฐฯ ควรขยายเงินอุดหนุนสำหรับปี 2569

อย่างไรก็ตาม ต่างจากข้อเสนอของพรรคเดโมแครต ตรงที่การขยายเวลาควรเชื่อมโยงกับการปฏิรูปเพื่อจำกัดขอบเขตของการฉ้อโกงในตลาดกลาง และเพื่อปิดบังต้นทุนที่เพิ่มขึ้นในระบบการดูแลสุขภาพในวงกว้าง เขากล่าว

“เราอยู่ในสถานการณ์หนึ่งที่เราต้องขยายเงินอุดหนุน” เขากล่าว “เราไม่มีทางเลือกอื่น แต่เราต้องรักษาเสถียรภาพของระบบ … เราต้องพบกันที่ไหนสักแห่งตรงกลาง”

โครงการขนาดใหญ่ของรัฐบาลต้องมีการฉ้อโกงหรือคอร์รัปชั่นในระดับหนึ่ง ฟาบริซิโอกล่าว

รายงานของ GAO ตั้งข้อสังเกตว่าความเสี่ยงในการฉ้อโกงมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเมื่อเงินอุดหนุนของ ACA เติบโตขึ้น และศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ไม่ได้อัปเดตการประเมินความเสี่ยงในการฉ้อโกงมาตั้งแต่ปี 2018 ก่อนที่เงินอุดหนุนของ ACA ที่ปรับปรุงจะพร้อมใช้งาน

ตัวอย่างเช่น CMS ประเมินว่าเครดิตภาษีพรีเมียมมีมูลค่ารวมประมาณ 124 พันล้านดอลลาร์ในปี 2567 มากกว่าสองเท่าของ 53 พันล้านดอลลาร์ในปี 2561 ตามรายงาน

การเติบโตดังกล่าวอาจรับประกันการควบคุมการฉ้อโกงเพิ่มเติม

“มีการฉ้อโกงในทุกโครงการประกันภัยที่ฉันเคยศึกษา” เจอราร์ด แอนเดอร์สัน ศาสตราจารย์ด้านนโยบายสุขภาพและการจัดการที่โรงเรียนสาธารณสุขจอห์น ฮอปกินส์ บลูมเบิร์ก กล่าว “หากมีเงินมาเพื่อทำการฉ้อโกงในระดับหนึ่ง ผู้คนก็จะใช้ประโยชน์จากมัน”

แอนเดอร์สันกล่าวว่าเขาคิดว่ารัฐบาลควรปรับเปลี่ยนพารามิเตอร์บางอย่างของระบบเงินอุดหนุนของ ACA

ตัวอย่างเช่น เงินอุดหนุนที่เพิ่มขึ้นอนุญาตให้ผู้ลงทะเบียน ACA ที่มีรายได้น้อยบางรายได้รับการประกันสุขภาพด้วยเบี้ยประกันภัย 0 ดอลลาร์ CMS ได้ระบุแผนแบบพรีเมียมเป็นศูนย์ดังกล่าวว่าเป็นหนทางที่อาจนำไปสู่การฉ้อโกง นายหน้าประกันภัยสามารถลงทะเบียนบุคคลในแผนโดยที่พวกเขาไม่รู้และเก็บค่าคอมมิชชั่นจากบริษัทประกันในกระบวนการ

การใช้เบี้ยประกันเพียงเล็กน้อยก็สามารถลดการฉ้อโกงดังกล่าวได้ Anderson กล่าว

“ผมคิดว่าคุณควรปรับแต่งพารามิเตอร์ของระบบอยู่เสมอ” เขากล่าว “เป็นการเหมาะสมที่จะทำการแก้ไข เพราะคุณไม่สามารถคาดเดาทุกสิ่งที่จะเกิดขึ้นได้”