AI นำความหวังใหม่มาสู่ผู้ป่วยที่ต่อสู้กับการเรียกร้องค่าประกันสุขภาพที่ถูกปฏิเสธ

หาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเคยปฏิเสธที่จะครอบคลุมการเรียกร้องคุณไม่ได้อยู่คนเดียว เกือบ 20% ของการเรียกร้องในเครือข่ายถูกปฏิเสธทุกปี ผู้บริโภคอุทธรณ์น้อยกว่า 1% ของพวกเขา

ตอนนี้เครื่องมือจำนวนมากขึ้นสามารถช่วยได้โดยใช้พลังของปัญญาประดิษฐ์ (AI) บริษัท เริ่มต้นหนึ่ง บริษัท ที่อ้างสิทธิ์กล่าวว่าสามารถสร้างการอุทธรณ์ที่กำหนดเองภายในไม่ถึง 30 นาทีช่วยตัดเทปสีแดงที่มักจะกีดกันผู้คนจากการตัดสินใจที่ท้าทาย

AI ดึงดูดความสนใจอย่างไร

เครื่องมือเช่นที่อ้างสิทธิ์และต่อสู้กับการประกันสุขภาพใช้ AI เพื่อเป็นแนวทางให้ผู้คนผ่านกระบวนการอุทธรณ์การประกันภัยและสร้างจดหมายอุทธรณ์เพื่อการปฏิเสธการประกวด ที่อ้างสิทธิ์ขอให้คุณทำแบบสำรวจ 25 นาทีเกี่ยวกับกรณีของคุณจากนั้นเสริมเรื่องราวของคุณด้วยหลักฐานที่ผ่านการตรวจสอบโดยเพื่อนและกฎหมายของรัฐและรัฐบาลกลางที่เกี่ยวข้องเพื่อสร้างจดหมาย

Zach Veigulis ผู้ร่วมก่อตั้งและหัวหน้าเจ้าหน้าที่ AI ที่อ้างสิทธิ์ได้เปรียบเทียบกับผู้เชี่ยวชาญด้านการประกันภัยทางการแพทย์และกฎหมายที่ช่วยคุณในการอุทธรณ์ของคุณ

“ สิ่งที่จะใช้เวลาใครสักคน 30 ถึง 50 ชั่วโมงแม้ว่าพวกเขาจะได้รับการศึกษาเป็นลายลักษณ์อักษรเราได้ลดลงเหลือ 30 นาที” Veigulis กล่าว

ค่าใช้จ่ายที่เรียกร้องได้ค่าธรรมเนียมคงที่ $ 39.95 – win หรือแพ้ – บวกค่าใช้จ่ายในการจัดส่งจดหมายไปยัง บริษัท ประกันภัยของคุณและฝ่ายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องซึ่งอาจรวมถึงกรมประกันภัยของรัฐกระทรวงแรงงานของรัฐบาลกลางนายจ้างของคุณและแม้แต่นักการเมืองท้องถิ่น

อ้างสิทธิ์ไม่ครอบคลุมทุกอย่าง ไฟล์มันดึงดูดยา 75 ยาในเงื่อนไขมากกว่าหนึ่งโหล แต่ Veigulis กล่าวว่า บริษัท มีเป้าหมายที่จะจัดการกับการอุทธรณ์สำหรับทุกเงื่อนไข

ต่อสู้กับการประกันสุขภาพทางเลือกฟรีขอให้คุณอัปโหลดเอกสารการปฏิเสธและเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อสร้างจดหมายอุทธรณ์ด้วยความช่วยเหลือของแชทบ็อต หรือคุณสามารถใช้ chatbot อเนกประสงค์ทั่วไปเช่น Chatgpt หรือ Google Gemini เพื่อช่วยร่างจดหมายอุทธรณ์ แต่พวกเขาไม่ได้รับการฝึกฝนโดยเฉพาะเพื่อจุดประสงค์นี้

สิ่งที่ต้องระวัง

มูลนิธิผู้สนับสนุนผู้ป่วย (PAF) ช่วยให้ผู้ที่มีอาการป่วยเรื้อรังและเป็นอันตรายถึงชีวิตนำทางระบบประกันสุขภาพ Caitlin Donovan โฆษกหญิงของมูลนิธิกล่าวว่าการเขียนจดหมายเป็นอุปสรรคใหญ่สำหรับผู้ป่วยจำนวนมาก แต่ถ้าคุณใช้บริการ AI โดโนแวนแนะนำอย่างน้อยก็มีการตรวจสอบของมนุษย์เพื่อความไม่สอดคล้องกัน

“ เห็นได้ชัดว่าการมีคนที่มีทักษะจริง ๆ ที่รู้วิธีการทำงานระบบและสิ่งที่คันโยกจะดึงเวลาที่เหมาะสมจะดีกว่าสำหรับคุณมากกว่าเอกสารคำที่สร้างขึ้นด้วย Ai-Greans” โดโนแวนกล่าว แต่เธอบอกว่าไม่ใช่ทุกคนที่สามารถเข้าถึงบริการเหล่านี้ได้ “ มีบางอย่างที่ดีกว่าไม่มีอะไรสาเหตุพื้นฐานของสิ่งนี้คือระบบของเรามีความซับซ้อนและลำเอียงต่อผู้ป่วยที่เราจะได้รับความช่วยเหลือทั้งหมดที่เราจะได้รับ”

โดโนแวนแนะนำให้ผู้ป่วยใช้คู่มือของ PAF เพื่อการปฏิเสธการปฏิเสธเพื่อช่วยเหลือ

ปัญหาที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้ป่วย

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหลายรายกล่าวว่าการปฏิเสธกำลังเพิ่มขึ้น และพวกเขาอาจจะซับซ้อนมากขึ้น โดโนแวนกล่าวเมื่อ 10 ปีที่แล้วผู้จัดการกรณี PAF มักจะใช้เวลา 22 สายการโทรแก้ไขคดี วันนี้มีมากถึง 30

ในหลายกรณี Veigulis กล่าวว่าผู้ประกันตนออกการปฏิเสธที่ขัดต่อนโยบายทางการแพทย์ของตนเอง หรือนโยบายการแพทย์ของพวกเขาเข้มงวดกว่าแนวทางทางคลินิกที่ยอมรับ

ในบางกรณี บริษัท ประกันภัยทำการตัดสินใจด้วยเหตุผลที่ไม่ใช่แพทย์ ตัวอย่างเช่นในวันที่ 1 กรกฎาคม CVS Caremark ได้ลบยาลดน้ำหนักจากสูตรเป็น“ การเข้าถึงสมดุลและความสามารถในการจ่าย” มันเปลี่ยนการรักษาโรคอ้วนที่ต้องการเป็น Wegovy ที่อ้างสิทธิ์ได้สร้างกลยุทธ์การอุทธรณ์สำหรับผู้ป่วยที่อาจได้รับผลกระทบ Veigulis กล่าว

บรรทัดล่าง

บริษัท ประกันสุขภาพปฏิเสธการเรียกร้องหลายล้านครั้งในแต่ละปี แต่มีเพียงไม่กี่คนที่ได้รับการอุทธรณ์ บริษัท อย่างที่อ้างสิทธิ์กำลังก้าวเข้ามาเพื่อช่วยเหลือเครื่องมือ AI และสร้างจดหมายอุทธรณ์ที่กำหนดเองโดยมีค่าธรรมเนียมคงที่ แต่ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าคุณควรมีการตรวจสอบตัวอักษรเหล่านี้เพื่อความแม่นยำ เมื่อการปฏิเสธเพิ่มขึ้นเครื่องมือ AI อาจเสนอขั้นตอนแรกที่ง่ายในการตัดสินใจประกันสุขภาพที่ท้าทาย